*دکتر امیری نسب
پریودنتیست ، فلوشیپ پریو-ایمپلنت

در دهه‌های اخیر بیشتر درمان‌های مرتبط با سلامت دهان به سمت درمان‌های کم‌تهاجمی سوق پیدا کرده‌است. تمایل برای انجام درمان‌های استاندارد و در عین حال کم‌تهاجمی در شاخه‌های ایمپلنتولوژی روز به روز درحال افزایش است. در گذشته، قرار دادن ایمپلنت‌های با قطر زیاد و طول بلند بهترین درمان محسوب می‌شد ولی امروزه انتخاب ابعاد ایمپلنت و موقعیت آن‌ها بر اساس شرایط آناتومی فک راه حل مناسب‌تری مخصوصا در فک های به شدت تحلیل رفته است .(1)
اگر بخواهیم درمان‌های کم‌تهاجمی(minimally invasive) را در ایمپلنتولوژی را تعریف کنیم، بهتر است این گونه شروع کنیم؛ هر درمانی که با دیدگاه ممانعت از بازسازی استخوان (bone grafts) و پیشگیری از ایجاد موربیدیتی(morbidity) مثل درد ،ورم،خونریزی یا زمان جراحی طولانی می شود را به عنوان دیدگاه کم تهاجمی در درمان ایمپلنت محسوب می شود.روکش های نوری (immediate restoration)در بحث های پروتزی ایمپلنت هم به سبب کاهش زمان انتظار بیمار در این دیدگاه قرار میگیرد. یکی از ویژگی های مهم این دیدگاه ، بیمار محوری (patient related outcome) و تمرکز بر رضایت (satisfaction) و ترجیح (preference) بیمار می باشد. برای دستیابی به اهداف درمان های کم تهاجمی راهکارهای مختلفی وجود دارد که در این مقاله به این موارد می پردازیم :
. (1ایمپلنت های باریک narrow implant 2)ایمپلنت های کوتاه short implant 3)ایمپلنت گذاری به روش بدون برش (flapless) 4)اسئودنسیفیکاسیونosseodensification 5)دیدگاه کم تهاجمی در درمان‌های بازسازی کل فک 6)استفاده از بزرگنمایی (magnification) در درمان های ایمپلنت.

ایمپلنت های باریک( narrow implants)
امروزه استفاده از ایمپلنت های باریک در دنیای ایمپلنتولوژی رو به افزایش هست. ایمپلنت های باریک سه طبقه بندی اصلی دارند: 1) قطر کمتر از ۲.۵ میلیمتر که بیشتر در نواحی تک دندانی استفاده می شوند که هیچ فشاری بروی آن ها نیست و همچنین در‌مواردی برای ساپورت پروتز موقتی کاربرد دارند .2) ایمپلنت ها با قطر ۲.۵ تا ۳.۳ ، که به مانند گروه قبلی در تک‌دندان و‌نواحی بدون فشار ( non load bearing) استفاده میشود و برای ساپورت دنچر دائمی هم قابل استفاده می باشند . 3 ) ایمپلنت های با قطر ۳.۳ تا ۳.۵ که در نواحی با فشار متوسط قابل استفاده می باشد. .(2)میزان رضایتمندی بیماران در استفاده از ایمپلنت های باریک حدود ۸۷ درصد می باشد و‌درصد ماندگاری ( survival rate) ان ها در مطالعات کلینیکی حدود ۱۰۰-۹۰ درصد گزارش شده است(3)
در مواردی که عرض مزیودیستالی و باکولینگوالی استخوان ناحیه بی‌دندانی کم شده باشد و نیاز به انجام بازسازی‌های‌پیشرفته و‌ پیچیده استخوان باشد، ایمپلنت های باریک می‌تواند راهگشا باشد.از آنجا که در مواردی این ایمپلنت ها به صورت یکپارچه( one-piece) طراحی می شوند به دلیل ‌حذف میکروگپ (microgap) ‌مشکلات پمپ میکروبی در محل کانکشن ایمپلنت مرتفع می‌شود. در مقابل مزایای مطرح شده استفاده از این نوع ایمپلنت ها ملاحظاتی دارند که باید به ان توجه شود از جمله انها، در طراحی یکپارچه ( one piece ) معمولا امکان طراحی پروتزی ایده ال وجود ندارد و که خود سبب می شود از لحاظ نگهداری ( maintenance) بافت های ایمپلنت در درازمدت مشکلاتی را ایجاد کند..از دیدگاه مکانیکال قطر باریک ایمپلنت ها ریسک‌ شکست ایمپلنت و قطعات را افزایش می‌دهد به همین دلیل تا حدودی با اتصال (splint) آنها از بروز این مشکلات پیشگیری می شود. از دیدگاه کلینیکال به دلیل محدودیت قطعات پروتزی در این ایمپلنت ها قراردهی صحیح سه بعدی ایمپلنت ها بسیار حیاتی است. در این موارد استفاده از راهنماهای جراحی می تواند به قراردهی صحیح آنها کمک کند به منظور کاهش نیروها بر روی ایمپلنت های باریک توصیه می شود که این ایمپلنتها با طول بلندتر ، ‌تعداد بیشتر و با سطوح تقویت شده استفاده کرد. استفاده از این ایمپلنت ها در بیماران عادات پارافانکشن و مال اکلوژن توصیه نمی‌شود. (عکس خانم مخلص)

ایمپلنت های کوتاه(short implant)
معرفی ایمپلنت‌های کوتاه در دنیای ایمپلنت از آن زمان آغاز شد که مطالعات finite element آقای himmlova و‌همکارانشان(4) نشان دادند بیشترین توزیع ‌استرس نیروها بر روی‌ حدودا پنج میلیمتر ابتدای طول ایمپلنت می باشد و فاکتور قطر ایمپلنت در تحمل نیروها مهم تر از طول آن است. بدین صورت ایمپلنت‌های با طول‌های کمتر از هشت میلیمتر به دنیای ایمپلنت معرفی شدند که راهگشای درمان‌های ایمپلنت در نواحی که با محدودیت اناتومیک (سینوس ماگزیلاری و عصب الوئولار تحتانی) شدند(5) .در ابتدا ایمپلنت‌های کوتاه به واسطه کاهش سطح تماس ایمپلنت با استخوان (BIC) و احتمال تحلیل مارژینال استخوان نگرانی هایی را به همراه داشت وبا افزایش قطر و تغییر طراحی بر این مشکلات فائق آمدند و‌ پارامتر مهم بعدی نسبت طول روکش به فیکسچر (crown/implant ratio) است که(6). نشان داده شد که زمانی این نسبت بین 0.9 تا 2.2 باشد نمی تواند بر رو‌ی موفقیت ایمپلنت تاثیر منفی داشته باشد .استفاده از ایمپلنت های ۶ میلیمتر و کمتر (extra-short) در نواحی شدیدا اتروفیک خلف فک پایین می تواند جایگزین قابل قبولی نسبت به درمان های بازسازی عمودی استخوان باشد و نسبت به بازسازی عمودی مشکلات بیولوژیک (پارستزی، عفونت، تحلیل گرفت و..) کمتری‌خواهد داشت و از نظر زمان انتظار و رنج بیمار را کمتر خواهد کرد. در نواحی اتروفیک خلف فک بالا جایی که سینوس ماگزیلاری مانع از استفاده از ایمپلنت های با طول استاندارد می شود، ایمپلنت های کوتاه می تواند انتخاب درمانی مناسبی باشند. استفاده از ایمپلنت های کوتاه نسبت به انجام ایمپلنت با طول استاندارد همراه با پیوند های سینوس به روش باز و بسته، می تواند با مشکلات بیولوژیک و موربیدیتی ، هزینه و زمان انتظار کمتری همراه باشند (7) .البته در بیماران با عادات پارافانکشن و کیفیت استخوان ضعیف با ارتفاع استخوان کمتر از هفت میلیمتر، درمان پیوند سینوس نسبت به استفاده از ایمپلنت های کوتاه ارجحیت دارد(8). در زمان استفاده از ایمپلنت‌های extra-short، ایمپلنت‌ها باید اسپلینت شوند تا توزیع نیروهای اکلوزالی بر روی آن‌ها بهتر انجام‌شود‌ و‌ همچنین باعث کاهش تجمع استرس در محل اتصال ایمپلنت و اباتمنت شود و بالطبع ثبات ایمپلنت ها در دراز مدت حفظ شود.(9)(عکس خانم طاهره احمدی)

Osseodensification
امروزه یکی از جمله تکنیک‌های پر طرفدار ، استفاده از دریل های مخصوص دنسا(densah burs) برای انجام اسیودنسیفیکیشن استخوان است.در این سیستم دریل ها برخلاف دریل های استاندارد به جای برداشت استخوان سبب جابه جا شدن آن می شوند. از این تکنیک در ریج اسپلیتینگ(Ridge splitting) و کرستال سینوس لیفت (crestal sinus lifts)استفاده می شود که در هر دو مورد به واسطه ترومای کمتر برای بیماران ،مصداق جراحی کم تهاجمی می گیرد(10). دنسا دریل ها قابلیت اسپلیتینگ استخوان را در ریچ هایی با مورفولوژی مثلثی و نسبت استخوان ترابکولار به کورتیکال بیش از 1 را دارا هستند و این سیستم می تواند با بهره وری از خاصیت هایپرپلاستیک و به واسطه ی ایجاد پدیده spring -back علاوه بر expansion استخوان سبب بهبود ثبات اولیه(primary stability) ایمپلنت شود.. علاوه بر از ویژگی های دیگر این دریل‌ها کاربرد کم تهاجمی آن ها برای انجام بالابردن کف سینوس ماگزیلا (sinus lift) و کف حفره بینی (nasal floor elevation)در زمان انجام جراحی ایمپلنت می باشد. در روش های کلاسیک از چکش برای ضربه زدن بر استئوتوم ها و شکستن استخوان کف سینوس و بالا باردن آن استفاده می شد که در بعضی موارد موجب سرگیجه (positional vertigo) برای بیماران می شد که در این تکنیک این مشکلات مرتفع شده است. در مطالعات ،میزان بازسازی عمودی در نواحی پیوند سینوس با این تکنیک به میزان ۳ تا ۱۲ میلیمتر گزارش شده است، البته خاطرنشان باید کرد که میزان پاره شدن غشای سینوس(schneiderian membrane) در این تکنیک بین ۸ تا ۱۲ درصد در مطالعات مختلف گزارش شده است.(11)این روش به لحاظ تکنیکال بسیار ساده ولی در عین حال بسیار حساس می باشد و شرط موفقیت در این تکنیک تجربه بالا در انجام جراحی های سینوس لیفت و‌همچنین حس لامسه (tactile sense) بالا را می طلبد.(عکس های ولی الله رضایی)(الهام جوازی)(مریم حیدری)

دیدگاه کم تهاجمی در بازسازی کل فک با ایمپلنت(full mouth rehabilitation by implants)

بازسازی کل فک با پروتز های ثابت متکی بر ایمپلنت مخصوصا در بیمارانی که بافت نرم و سخت به شدت تخریب شده دارند با از دست رفتن شدید بافت نرم چالش برانگیز است. معمولا در این بیماران نیازمند پیوند لثه و استخوان جهت دستیابی به موفقیت می باشد که البته گاهی اوقات نتایج پیوند استخوان غیر قابل پیش بینی بوده و مستلزم زمان انتظار زیاد و جراحی های متعدد است. بدین ترتیب امکانات و طرح درمان هایی که سبب شود که بتوانیم جایگذاری ایمپلنت و پروتز با حداقل میزان تروما ،حداقل میزان پیوند استخوان و کاهش زمان انتظار به جهت برگرداندن فانکشن بیمار باشد مصداق درمان های کم تهاجمی را دارند.با پیشرفت تکنولوژی و بروز راهنماهای جراحی در سال های اخیر درمان های تحت راهنما( گاید) به عرصه دندانپزشکی ایمپلنت وارد شدند.از مزایای جراحی تحت گاید می تواند به دقت (accuracy)بالا درقراردهی سه بعدی (3D) ایمپلنت نام برد که خود سبب کاهش مشکلات در مرحله قراردهی پروتز ( روکش ایمپلنت ) می شود .(12) همچنین در‌مواردی که محدودیت های اناتومیک در فک پایین و فک بالا وجود دارد استفاده از جراحی های تحت گاید می تواند با تشخیص دقیق این نواحی و پیدا کردن راهکار هایی برای منع این موانع در مرحله طراحی (planing) از بروز مشکلات بعد از جراحی پیشگیری کند. در مواردی جهت بازسازی کل دهان و پیشگیری از پیوند های وسیع استخوان می توان از ایمپلنت های زاویه دار (tilted implant)و یا ایمپلنت های زایگوماتیک استفاده کرد(13)(قربانی( و در این موارد استفاده از گاید ها می تواند به دلیل ارزیابی دقیق سه بعدی تحت نرم افزار کمک شایانی به انجام دقیق این جراحی های حساس کند. میزان رضایتمندی بیماران، در استفاده از ایمپلنت های تیلتت حدود ۹۴ درصد و در ایمپلنت های زایگوماتیک ۸۳ درصد گزارش شده است .(2) دندانپزشکی دیجیتال همانطور که در کیس میبینید (ملیکا معصومی)علاوه بر درمانهای ایمپلنت در موارد درمان های پیچیده که ترکیبی از درمان های ایمپلنت و زیبایی هستند هم کاربرد دارد.در مورادی که ناحیه زیبایی ( esthetic zone) علاوه بر درمان های ونیر سرامیکی نیاز به جایگزینی دندان با ایمپلنت هم دارد به نکات کلینیکی فراوانی باید توجه کرد.تقارن لثه ها ، عمق و موقعیت دقیق ایمپلنت، توالی زمانی درمان ها ، هدایت مناسب بافت نرم اطراف ایمپلنت از جمله مواردی است که باید دقت ویژه ای به آن داشت که این موارد با استفاده از راهنما های جراحی چه در مرحله جراحی افزایش طول تاج، قرار دهی ایمپلنت و همچنین تراش برای آماده‌سازی دندان ها (preparation time) می تواند درمان های کم تهاجمی را رقم بزند.

درمان های فلپ در مقابل فلپ لس (flapped vs flapless)

قراردهی ایمپلنت به روش بدون برش ( flapless) مزایا و‌معایبی مختص خود را دارد که باید جراح نسبت به ان ها اگاه باشد. از انجا در این روش به دلیل عدم وجود برش و بخیه و زمان کوتاه جراحی معمولا بیمار در سریع ترین زمان ممکن به زندگی روزمره و رعایت بهداشت دهانی نرمال بر می گردد ایجاد راحتی و‌حس مثبت نسبت به جراحی در بیمار شکل می گیرد.البته باید بدانیم که به دلیل نداشتن دید کافی نسبت به لندمارک های اناتومیک و احتمال افزایش دمای استخوان به واسطه شستشوی ناکافی سبب مشکلاتی خواهد شد همچنین به دلیل دید کم نسبت به ناحیه احتمال زاویه و‌عمق نادرست ایمپلنت را هم از جمله معایب دیگر آن می توان نام برد. در‌مقالات متعددی نشان داده شده است که تکنیک فلپ لس در‌موارد سبب حفظ پاپیلای لثه ای ،کاهش درد بعد از جراحی و کاهش عمق پاکت اطراف ایمپلنت نسبت به روش فلپ برتری داردو در میزان عرض لثه کراتینیزه و تحلیل استخوان کرستال اطراف ایمپلنت نتایج مشابهی گزارش شده است. البته باید خاطر نشان کرد که تفاوت در میزان درد بعد از جراحی ، فقط در روز اول بعد از جراحی می باشد و‌ در روز سوم تفاوتی بین دو‌گروه وجود ندارد.(14) . این تکنیک در مواردی از جراحی ایمپلنت استفاده می شود که ریج بی دندانی از نظر بافت سخت (عرض و طول استخوان)و بافت نرم (عرض و ضخامت لثه کراتینیزه) شرایط ایده آلی داشته باشند که بتوانیم موفقیت مشابهی نسبت به سایر روش ها داشته باشیم.(طباطبائی)

درمان های ایمپلنت تحت بزرگنمایی(magnification)
امروزه با پیشرفت میکروسکوپ ها و لوپ ها انجام درمان های ایمپلنت و اطراف ایمپلنت شکل تازه ای به خود گرفته است. بزرگنمایی ( magnification) یکی از ارکان اصلی سه گانه میکروسرجری (microsurgical triad) است. این ابزار ها درتمام مراحل ایمپلنت از جمله قراردهی ایمپلنت، مرحله انکاوری و‌ درمان های پری ایمپلنتایتیس کاربرد دارد و همچنین در درمان های سینوس لیفت و‌ درمان های موکوجینجیوال اطراف ایمپلنت می تواند افزایش دقت و کیفیت درمان را به همراه داشته باشند.(15). از مزایای دیگر این ابزار ها ارگونومی‌مناسب برای جراح می باشد که میتواند باعث افزایش طول عمر کاری دندان پزشک شود. از جمله معایب این ابزار ها می توان به ناحیه دید محدود،کاهش عمق میدان دید، مهارت بالا و هزینه‌های بالای ابزارها و اینسترمنت های ویژه ی آن اشاره کرد. مزایای استفاده از میکروسکوپ ها در درمان های پریوپلاستیک کاملا پذیرفته شده است و‌در‌کنار ان برای کلینیسین‌و‌بیمار مقبولیت پیدا کرده است و سبب شده که در اینده نزدیک در دنیای دندانپزشکی به استاندارد درمانی تبدیل شوند . (16)(اکرم مهدوی)

پایان سخن؛

در تکنیک‌های جراحی کم‌تهاجمی، کلینیسین‌ها در تلاش برای به‌کارگیری تکنیک های مختلفی هستند که میزان تروما و درد و مشکلات (complication)کمتری برای بیماران به همراه داشته باشد. امروزه درمان‌های ایمپلنت با محوریت بیمار و مبتنی بر شواهد علمی (evidence based)انتخاب میشوند که بالاترین موفقیت و حداقل تروما را برای بیماران به همراه داشته باشد. در شماره های بعدی در مورد سر فصل ها مطرح شده است به تفصیل صحبت خواهیم کرد.
References
(1) : Renouard F, Nisand D. Impact of implants length and diameter on survival rates. Clin oral implants res 2006;17(suppl 2):35-51
(2) : Li T, Le JT, Hays RD, Cui QN, Eydelman M, Spaeth G, Tarver ME, Singh K. Patient-reported outcomes measures and patient preferences for minimally invasive glaucoma surgical devices. Eye (Lond). 2020 Jan;34(1):205-210. doi: 10.1038/s41433-019-0676-8. Epub 2019 Nov 26
(3) : Schiegnitz E, Al-Nawas B. Narrow-diameter implants: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. 2018 Oct;29 Suppl 16:21-40. doi: 10.1111/clr.13272
(4) : 17. Himmlová L, Dostálová T, Kácovský A, Konvicková S (2004)Influence of implant length and diameter on stress distribution: a
finite element analysis. J Prosthet Dent 91(1):20–25
(5) : Anitua E, Tapia R, Luzuriaga F, Orive G. Influence of implant length, diameter, and geometry on stress distribution: a finite element analysis. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010 Feb;30(1):89-95
(6) : Rameh S, Menhall A, Younes R. Key factors influencing short implant success. Oral Maxillofac Surg. 2020 Sep;24(3):263-275. doi: 10.1007/s10006-020-00841-y. Epub 2020 Apr 23
(7) : Torres-Alemany A, Fernández-Estevan L, Agustín-Panadero R, Montiel-Company JM, Labaig-Rueda C, Mañes-Ferrer JF. Clinical Behavior of Short Dental Implants: Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2020 Oct 12;9(10):3271. doi: 10.3390/jcm9103271
(8) : Yu X, Xu R, Zhang Z, Yang Y, Deng F. A meta-analysis indicating extra-short implants (≤ 6 mm) as an alternative to longer implants (≥ 8 mm) with bone augmentation. Sci Rep. 2021 Apr 14;11(1):8152. doi: 10.1038/s41598-021-87507-1. Erratum in: Sci Rep. 2021 Sep 15;11(1):18730
(9) : Stacchi C, Spinato S, Lombardi T, Bernardello F, Bertoldi C, Zaffe D, Nevins M. minimally invasive management of implant-suppored rehabilitation in the posterior maxilla, part ll. Surgical techniques and decision tree. Int J periodontics restorative dent. 2020
(10) : Huwais S, Meyer EG. A Novel Osseous Densification Approach in Implant Osteotomy Preparation to Increase Biomechanical Primary Stability, Bone Mineral Density, and Bone-to-Implant Contact. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 Jan/Feb;32(1):27-36. doi: 10.11607/jomi.4817. Epub 2016 Oct 14.
(11) : Huwais S, Mazor Z, Ioannou AL, Gluckman H, Neiva R. A Multicenter Retrospective Clinical Study with Up-to-5-Year Follow-up Utilizing a Method that Enhances Bone Density and Allows for Transcrestal Sinus Augmentation Through Compaction Grafting. Int J Oral Maxillofac Implants. 2018 Nov/Dec;33(6):1305-1311. doi: 10.11607/jomi.6770.
(12) : Bencharit S, Schardt-Sacco D, Border MB, Barbaro CP. Full mouth rehabilitation with implant-supported prostheses for severe periodontitis: a case report. Open Dent J. 2010 Aug 13;4:165-71. doi: 10.2174/1874210601004010165
(13) : Mehta SP, Sutariya PV, Pathan MR, Upadhyay HH, Patel SR, Kantharia NDG. Clinical success between tilted and axial implants in edentulous maxilla: A systematic review and meta-analysis. J Indian Prosthodont Soc. 2021 Jul-Sep;21(3):217-228. doi: 10.4103/jips.jips_79_21.
(14) : Chen P, Nikoyan L. Guided Implant Surgery: A Technique Whose Time Has Come. Dent Clin North Am. 2021 Jan;65(1):67-80. doi: 10.1016/j.cden.2020.09.005. Epub 2020 Nov 2. PMID: 33213716
(14) : Gao X, Qin S, Cai H, Wan Q. Comparison of general and aesthetic effects between flapless and flap techniques in dental implantation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Implant Dent. 2021 Oct 1;7(1):100. doi: 10.1186/s40729-021-00380-5
(14) :dr.j.angelin diona. EFFICACY OF FLAPLESS DENTAL
IMPLANTS a systematic review. European Journal of Molecular & Clinical Medicine ISSN 2515-8260 Volume 07, Issue 03, 2020 -
(15) :Wang F, Huang W, Zhang Z, Wang H, Monje A, Wu Y. Minimally invasive flapless vs. flapped approach for single implant placement: a 2-year randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2017 Jun;28(6):757-764. doi: 10.1111/clr.12875. Epub 2016 May 19.
(16) : Mingdeng R, Yanhong H, Haibin L, Gelin X, Shaobing L, Yuan S, Pei C, Pan J, Xueyang Z. [Application of periodontal microsurgery in the augmentation of attached gingiva around an implant]. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2018 Feb 1;36(1):71-75. Chinese. doi: 10.7518/hxkq.2018.01.014
(17) : Yadav VS, Salaria SK, Bhatia A, Yadav R. Periodontal microsurgery: Reaching new heights of precision. J Indian Soc Periodontol. 2018 Jan-Feb;22(1):5-11. doi: 10.4103/jisp.jisp_364_17